Unabhängig von den aktuellen Reformbestrebungen der Bundesregierung stehen Krankenhäuser bereits heute aufgrund der Finanzierungsstruktur im Krankenhausbereich vor erheblichen Herausforderungen.
Das DRG-System (Diagnosis Related Groups), als komplexes Kalkulationssystem zur Verrechnung der Leistungen der Häuser gegenüber den Kostenträgern, führt in Abhängigkeit u. a. von Standort, Größe und Leistungsportfolio des jeweiligen Krankenhauses zu Unterfinanzierungen, wenn die Prozesse der Häuser nicht effizient sind.
Übersicht: Krankenhausfinanzierungssystem
Die Investitionen der Krankenhäuser werden aus den Töpfen der Bundesländer finanziert. Auch hier kommt es, beispielsweise bei Krankenhausneubauten, zu Unterfinanzierungen, da etwa Bauabschnitte regelmäßig durch die Krankenhäuser in Form von Darlehen vorfinanziert werden. Die entstehenden Zinskosten sind jedoch im System der Krankenhausfinanzierung nicht vorgesehen.
Aufgrund dieser Rahmenbedingungen des Krankenhausfinanzierungssystems spielt für Krankenhäuser die effiziente und korrekte Dokumentation der Leistungen mit der richtigen digitalen Unterstützung eine wesentliche Rolle im Hinblick auf die Ertragskraft der Krankenhäuser.
Dokumentationsprozess beispielhaft
Häufig treten Fehler in der Dokumentation der Behandlungsschritte auf. Da nicht dokumentierte Leistungen nicht abgerechnet werden können, entgehen den Krankenhäusern Umsätze trotz erbrachter Leistungen.
Mangelhaft dokumentierte Leistungen (z. B. unvollständige oder fehlerhafte Patientenakten) führen zu fehlerhaft und unvollständig verschlüsselten DRGs. Fehlerhafte, unvollständige oder nicht korrekt verschlüsselte Leistungen (DRGs) können zu Beanstandungen durch die Kostenträger führen oder die Leistungen können nur teilweise abgerechnet werden.
Dies führt zu Umsatzverlusten respektive Forderungsabschreibungen und bei Überschreiten bestimmter Fehlerquoten zu Herabstufungen der Krankenhäuser bei den Kostenträgern, was wiederum eine höhere Prüfquote seitens der Kostenträger auslöst.
Vereinfachte Darstellung: Einfluss der Prüf- und Fehlerquote durch die Krankenkassen
Abhängig von der Prüf- und Fehlerquote kommt es bei einem Gesamterlösvolumen von 30 Mio. € zu erheblichen Beanstandungen durch die Krankenkassen mit der Folge, dass Rechnungen von den Krankenkassen bemängelt werden. Verschärft wird die Situation für die Krankenhäuser durch Strafzahlungen, die bis zu zehn Prozent des nicht geminderten Rechnungsbetrags umfassen dürfen. Abstrahiert von der Klagemöglichkeit der Krankenhäuser handelt es sich hierbei in Summe um das Volumen nicht einbringlicher Leistungen.
Grundsätzlich sind fehlerhafte Verschlüsselungen der Leistungen Ursache für die Beanstandungen seitens der Krankenkassen. Allerdings können bereits Änderungen, Streichungen oder Hinzufügungen nichterlösrelevanter oder für die Beurteilung der Verweildauer nicht benötigter Diagnosen zu einer Beanstandung führen. Dies zeigt die hohe Relevanz des Dokumentationsprozesses für die Einrichtungen.
Ein funktionierendes Medizincontrolling stützt den Dokumentationsprozess der Leistungsabrechnung und kann die Fehlerquote und zeitlich nachgelagert die Prüfquote durch die Krankenkassen senken. Die Medizincontroller haben in der Regel, neben einer Weiterbildung zur Verschlüsselung von DRGs, auch eine medizinische Ausbildung. Entsprechend hoch ist die Akzeptanz bei Ärzten und Pflegekräften.
Neben der fachkundigen Übersetzung der erbrachten Leistungen in DRGs (Verschlüsselung der Leistungen in DRGs) und der Schulung im Hinblick auf Neuerungen seitens der Gesetzgebung, stehen die Medizincontroller den DRG-Ärzten als interne Berater zur Verfügung.
Das Medizincontrolling ist häufig auch bei der Patienten-Visite anwesend und weist die Ärzte und Pflegeleitung auf konkrete und wesentliche Aspekte der Leistungsverrechnung hin. Die Medizincontroller bearbeiten zudem Beanstandungen der Kostenträger, stimmen diese mit den sogenannten DRG-Ärzten ab und tragen die Erkenntnisse auch in die Visiten weiter.
Das Medizincontrolling, häufig als Stabstelle neben der Geschäftsführung organisiert, stellt das Bindeglied zwischen den immer neuen Anforderungen der Abrechnung von Leistungen seitens der Gesetzgebung, den Beanstandungen der Kostenträger und den Ärzten und Pflegern der Krankenhäuser dar.
Wünschenswert ist darüber hinaus eine enge Verzahnung mit dem strategischen Controlling und der kaufmännischen Leitung und nicht zuletzt mit der Geschäftsführung der Häuser, da das Medizincontrolling häufig in der Lage ist, auch operative kaufmännische Überlegungen (Einführung einer Ampellogik bei der Verweildauer, Einführung elektronischer Dokumentationssysteme, digitales Medikationsmanagement etc.) konfliktfrei in die Organisation zu tragen.
plenovia verfügt über umfangreiche Erfahrungen in der Krisenbegleitung und Unterstützung von Krankenhäusern und hilft Krankenhäusern, ihre Prozesse zu optimieren mit dem Ziel, die Effizienz zu steigern und finanzielle Einbußen durch fehlerhafte Prozesse zu minimieren.
